Laparoskopische Fundoplikatio nach Nissen ("Floppy"-Nissen):

Voraussetzung für diese Technik ist eine normale Bodymotilität des Ösophagus in der Manometrie.
Der Eingriff wird in Allgemeinnarkose durchgeführt. Der Patient wird in der anti-Trendelenburg-Positon gelagert. Nach Anlegen eines Pneumoperitoneums mit einer Verres Nadel wird zuerst ein 10 mm Trokar für die Optik in der Medianlinie ca. 5 cm oberhalb des Nabels gesetzt. Die weiteren Trokare werden jeweils einer subxyphoidal in der Medianen und am Rippenbogenrand links, sowie rechts unter dem Rippenbogenrand in der Medioclavicularlinie für den Leberretraktor und links in Nabelhöhe in der Medioclarvicularlinie gesetzt. Die optimale Position für den Chirurgen ist zwischen den Beinen des Patienten.
Der linke Leberlappen wird hochgehoben und der Magen mit einer Babcock-Klemme nach distal und links gezogen. Dadurch wird die Pars flaccida des kleinen Netzes gespannt und kann bis an den freien Rand des rechten Zwerchfellschenkels inzidiert werden. Bei diesem Schritt ist es wichtig, an eine aberrante Arteria hepatica zu denken. In weiterer Folge wird schrittweise der rechte Zwerchfellschenkel, die hintere Kommissur und der dorsale Anteil des linken Zwerchfellschenkels sowie anschließend die vordere Kommissur bis zur Freilegung der gesamten Zirkumferenz des Ösophagus freipräpariert.
Jetzt kann der Ösophagus bis weit intrathorakal stumpf mobilisiert und so der untere Ösophagussphinkter nach intraabdominal gebracht werden. Bei diesem Schritt wird auch der hintere Nervus vagus dargestellt und vom Ösophagus abgeschoben. Ein großes Fenster zwischen der Hinderwand des Ösophagus, der Magenwand und des hinteren N. vagus wird gebildet. Die Zwerchfellschenkel werden mit ein bis drei nichtresorbierbaren Nähten vor dem N. vagus adaptiert.

Um ein lockeres Fundoplikat ohne Zug zu garantieren, werden die Aa. und Vv. gastricae breves der großen Kurvatur auf einer Länge von ca. 15 cm unterhalb des Hiss'schen Winkel disseziert. Die Dissektion erfolgt mit Schere und Clip oder mit einem Ultraschalldissektor (Harmonic Skalpell). Der mobilisierte Fundus wird mit einer unter dem Ösophagus durchgeführten Babcock-Klemme etwa 5 cm unterhalb des His'schen Winkels an der Insertionsstelle der Gefäße gefaßt und nach rechts gezogen. Mit einer zweiten Babcock-Klemme wird der linke Anteil des Fundus ebenfalls an der Insertionsstelle der Gefäße gefaßt und jetzt ein sogenanntes *"shoeshine Manöver") durchgeführt. Shoeshine Manöver heißt, den Fundus wie beim Polieren von Schuhen hinter dem Ösophagus locker hin und herziehen und damit die richtige Lage des Fundus und die Länge des mobilisierten Fundus zu überprüfen. Der innere Manschettenanteil sollte nicht weniger als 10 cm betragen.

Eine lockere 360° Manschette um den abdominellen Anteil des Ösophagus wird mit einem U-Stich mit nicht resorbierbaren Nahtmaterial gebildet: linker Fundusanteil, Ösophagus, rechter Fundusanteil und retour. Dabei muß darauf geachtet werden, daß die Stiche am Ösophagus auf der rechten Seite (links vom N. Vagus anterior) liegen und nicht transmural gestochen werden. Jeweils eine Naht wird proximal und distal zum Adaptieren der Fundusanteile gesetzt.

Eine 2-3 cm hohe, lockere Manschette reicht aus, Reflux zu verhindern. Eine Schienung des Ösophagus bei einem mindestens 10cm langen durchgezogenen Fundusanteil mit einem 60 Fr Maloney Bougie ist nicht notwendig.
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