Laparoskopische Antirefluxchirurgie

Einleitung

Die gastroösophageale Refluxkrankheit ist die häufigste Erkrankung des oberen Gastrointestinaltraktes der westlichen, weißen Bevölkerung. Bis zu 40 % der Menschen leiden einmal im Monat, 14 % mindestens einmal wöchentlich und 7 % täglich an Refluxbeschwerden.

Sodbrennen wird häufig als belangloses Symptom betrachtet, obwohl die Lebensqualität von Refluxpatienten signifikant beeinträchtigt ist.

Ein funktionelles Leiden

Die Refluxkrankheit ist ein funktionelles Leiden mit einer multifaktoriellen Ätiologie: ein insuffizienter unterer Ösophagussphinkter (UES), eine Dysfunktion der Ösophagusbodymotilität oder eine gestörte Magenentleerung und Magenreservoirfunktion. Die häufigste Ursache liegt in einer Sphinkterinsuffizienz, die zur Aufhebung der physiologischen Antirefluxbarriere führt. Nur die chirurgische Therapie ist in der Lage diese Barriere und damit das funktionelle Gleichgewicht wieder herzustellen.

Unterteilung in 4 Schweregrade

Die Ösophagitis wird nach Savary und Miller in 4 Schweregrade eingeteilt. Mit zunehmender Insuffizienz des unteren Ösophagusspinkters steigt die Wahrscheinlichkeit für eine schwere Entzündung im distalen Ösophagus. Patienten mit Refluxsymptomen können von einer normalen Endoskopie bis hin zur schweren ulzerösen Ösophagitis, einen Barrett und/oder Strikturen alles aufweisen. Etwa 50 % aller Refluxpatienten zeigen endoskopisch keine Ösophagitis und ein Teil dieser Patienten weist sorgar eine normale 24 Stunden pH-Metrie auf. Trotzdem handelt es sich bei diesen Patienten um Refluxpatienten. Dies beweisen überzeugende Zusammenhänge zwischen den angegebenen Symptomen und den sauren Refluxepisoden in der pH-Metrie. Ob diese Patienten eine herabgesetzte Schmerzschwelle haben, oder ob die willkürlich gewählte pH Grenze in der pH-Metrie von < 4 zu niedrig angesetzt ist, ist nicht geklärt. Dieses Krankheitsbild wird als "acid sensitive esophagus" bezeichnet.

Barrettösophagus

Die schwerste Form der Refluxkrankheit ist der Barrettösophagus. Man versteht darunter die histologisch gesicherte Umwandlung von Plattenepithel in ein spezialisiertes "Barrett"-Epithel. Für dessen Entwicklung dürfte vor allem der gemischte oder alkalische Reflux verantwortlich sein. Diese Epithelveränderung geht mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung eines Adenokarzinoms im distalen Ösophagus (Barrettkarzinom) einher. Die Inzidenz des Barrettkarzinoms ist im letzten Jahrzehnt in den USA in der männlichen, weißen Bevölkerung um 350 % angestiegen und hat dabei die Inzidenz des Plattenepithelkarzinoms im Ösophagus bereits überholt.

Englisch Version

Introduction

Gastroesophageal reflux disease (GERD) is the most common disease of the upper gastrointestinal tract.

36 % to 44 % of the western adult population experience heartburn at least once a month, 14 % weekly, and 7 % once a day. The most important factor in the pathogenesis of reflux disease is malfunction of the lower esophageal sphincter (LES); additional factors are esophageal dysmotility and delayed gastric emptying. The function of the LES barrier depends upon the mechanical effect of sphincter pressure, overall length, and the intra-abdominal length. From a clinical perspective, mechanical incompetence of the sphincter occurs when one or more of these components fail. The complications of GERD are stricture, hemorrhage, perforation, aspiration, reflux-related asthma and developing a columnar lining, Barrett's esophagus. Barrett's has a malignant potential.

 

GERD can be treated medically or surgically. Since the availability of PPI's there has been the possibility to cure esophagitis in more than 60% of patients, but there is also a relapse rate of higher than 40 % after cessation of PPI's. In 1956 Rudolf Nissen described a simple surgical technique for an antireflux procedure. The so-called "floppy Nissen" was described by P. E. Donahue in 1977, in which a looser, shorter wrap was created. The partial posterior fundoplication was described by P. Boutelier and G. Jonsell as an alternative maneuver to treat gastroesophageal reflux. This has been called the Toupet fundoplication. In 1991 Dallemagne published the first data on the laparoscopic procedure. Since then several large series have been presented. Using the laparoscopic procedure the mortality and morbidity of antireflux surgery are significantly decreased. Because of this, fundoplication has received a fresh impetus for the treatment of patients suffering from severe GERD.