Laparoskopische Antirefluxchirurgie

Präoperative Diagnostik

Eine sorgfältige präoperative Diagnostik ist die Grundvoraussetzung für gute chirurgische Ergebnisse. Ausführliche Anamnese, Gastroskopie, Manometrie und 24 Stunden pH-Metrie sind unerläßliche Untersuchungen.

Anamnese

Die Anamnese soll die häufigen und typischen Symptome wie Sodbrennen, Reflux, Dysphagie und retrosternale Schmerzen beinhalten, aber auch pulmonale Symptome und Beschwerden im HNO Bereich erfassen. Das Ausmaß der Beschwerden muß jedoch nicht mit dem Schweregrad der Ösophagitis korrelieren.

Endoskopie

Die Endoskopie gibt Auskunft über die Morphologie des Magens und Ösophagus und ist für die Differentialdiagnostik unerläßlich. Da die Diagnose des Barrettösophagus auch für den geübten Endoskopiker ein Problem darstellen kann, ist zur definitiven histologischen Sicherung der Diagnose eine Stufenbiopsie an der Kardia nach oral beginnend erforderlich. Auch Strikturen und Ulcera müssen zum Ausschluß eines Karzinoms biopsiert werden.

Ösophagussphinker (UES)

Der untere Ösophagussphinker (UES) stellt ein Ventil zwischen dem höheren intraabdominellen und dem niedrigeren intrathorakalen Druck dar. Eine Störung dieser Barriere ist die häufigste Ursache der Refluxerkrankung und wird mit der Manometrie erfaßt. Eine optimale Funktionsbeurteilung des UES beinhaltet die Parameter des Sphinkterdrucks (Normalwert um 15 mmHg), der Gesamtlänge des Sphinkters (3 cm) und dessen intrabdominellen Anteils (= 1 cm). Die Veränderung nur einer dieser Komponenten führt zur Insuffizienz der Sphinkterfunktion.

Clearancefunktion des Ösophagus

Manometrisch wird auch die Clearancefunktion des Ösophagus beurteilt. Wichtig ist dabei die Höhe der Kontraktionsamplituden und die peristaltische Ausbreitung derselben. Patienten mit einer herabgesetzten Bodymotilität (< 30 mmHg im distalen Ösophagus bei Naßschlucken) oder schwer gestörter Peristaltik (> 40% simultane Kontraktionen in einem Naßschluck) sind Kandidaten für eine partielle Fundoplicatio. Die Manometrie dient auch zur Ausschlußdiagnose anderer ösophagealer Erkrankungen, wie Sklerodermie, Achalasie, diffuser Ösophagusspasmus und "Nußknacker Ösophagus".

24 Stunden pH-Metrie

Mit der 24 Stunden pH-Metrie ist der gastroösophageale Reflux objektivierbar. Die pH-Metrie ermöglicht eine qualitative und quantitative Messung der Säurebelastung im Ösophagus, welche in einem von DeMeester erarbeiteten Score angegeben wird. Besonders bei Patienten ohne Anzeichen einer Ösophagitis in der Endoskopie und auch für Patienten mit atypischen Symptomen, wie Husten und Heiserkeit, kann die 24 Stunden pH-Metrie die Diagnose der Refluxerkrankung verifizieren.

Kontraströntgenuntersuchung

Eine Kontraströntgenuntersuchung des Schluckaktes hat heute keinen Stellenwert in der Diagnostik der Refluxerkrankung. Sie ist lediglich indiziert bei großen Hiatushernien oder bei ösophagealen Strikturen, um die Ösophaguslänge besser beurteilen zu können. Eine weitere Indikation findet die Röntgenuntersuchung in Form der Kinematographie noch in der präoperativen Abklärung vor einer etwaigen Refundoplikatio.

Englisch Version

Evaluation

Careful preoperative patient evaluation is the key factor for good surgical results and must include an adequate clinical history, endoscopy, manometry, 24-hour pH monitoring and occasionally video contrast radiography.

These are objective & reproducible tests to detect and verify GERD.

After careful clinical evaluation of the GERD patient, endoscopy with biopsies to detect intestinal columnar lining of the esophagus is required. Strictures must be biopsied for exclusion of malignancy. Tight strictures should be dilated before surgery. Furthermore, endoscopy has to exclude other pathologies such as gastritis, gastric ulcer or duodenal obstruction.

The next step in the preoperative evaluation is manometry, to provide information on sphincter function, location and length and esophageal body motility. This information is important to make the correct surgical decision. Furthermore, manometry is useful to place the probe for 24-hour pH monitoring in the correct position. The choice for a laparoscopic Nissen or Toupet fundoplication is based on the assessment of esophageal contractility. Patients with weak esophageal contractions and/or abnormal wave progression should be treated with a partial fundoplication in order to avoid the increased outflow resistance associated with a complete fundoplication. Pressures less than 30 mmHg in response to a wet swallow and > 40% simultaneous or failed contractions are indicative of failed esophagus body contractions.